Ginecologia  

Nesta área serão postadas informações de especialistas sobre a saúde da mulher, abordando os temas mais relevantes desta área como Anticoncepção, irregularidades do fluxo menstrual, sangramentos uterinos anormais, mioma,dor pélvica, climatério, menopausa, reposição hormonal, entre outras complicações. Dando enfase no quadro clínico, diagnóstico e tratamento.

TÓPICOS

CLIMATÉRIO E MENOPAUSA

OSTEOPOROSE

TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL

DOR PÉLVICA CRÔNICA

COLPOSCOPIA, VAGINOSCOPIA, VULVOSCOPIA

DOENÇA BENIGNA DAS MAMAS

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CLIMATÉRIO E MENOPAUSA

As diversas fases da vida da mulher são regidas pela função ovariana. Enquanto os ovários não se expressarem hormonalmente, a mulher viverá a sua infância. O início da sua atividade secretora e as consequentes modificações no seu organismo pelos hormônios irá sinalizar a puberdade. Atingida a plenitude da função ovariana com o surgimento dos ciclos menstruais regulares (ovulatórios), a mulher viverá seu período reprodutivo ou de maturidade sexual, período esse também chamado de menacme. O período caracterizado pela falência progressiva da função ovariana sinaliza o climatério, que é o período de transição entre a fase reprodutiva e a senilidade.

 

            O climatério pode ser divido em duas fases:

Pré-menopausa: Pacientes com mais de 40 anos apresentando sangramentos irregulares que podem ou não ser acompanhados de sintomas

Pós-menopausa: Pacientes com amenorreia (período sem menstruação) por um período maior que um ano, com ou sem sintomas.

 

O diagnóstico é basicamente clínico, não sendo necessário exames complementares, salvo em pacientes histerectomizadas que permaneceram com seus ovários. Sendo a dosagem do FSH (hormônio folículo estimulante) o principal exame para o diagnóstico, que deverá estar elevado (10 – 20 vezes acima do normal).

 

Síndrome do climatério: Compreende o conjunto de sintomas relacionados ao esgotamento da função ovariana. Sendo os principais sintomas relacionados a queda do estrogênio (hormônio feminino produzido principalmente nos ovários). Sendo eles:

 

Sintomas neurovegetativos ou vasomotores

• Fogachos
• Palpitações
• Parestesias (formigamento)
• Nauseas
• Cefaléia (dor de cabeça)
• Vertigem (tontura)

 

Sintomas neuropsíquicos

• Labilidade emocional
• Nervosismo
• Irritabilidade
• Depressão
• Diminuição da libido

 

Atrofia dos orgãos genitais

• Ressecamento vaginal
• Dispareunia (dor no ato sexual)
• Sintomas urinários (frequência, urgência e incontinência) 

 

Alterações da Pele

• Rugas
• Ressecamento cutâneo
• Perda do colágeno

 

Sintomas a longo prazo

• Osteoporose (redução da massa óssea)
• Doença Cardiovascular (piora no perfil glicídico)

 

É importante ressaltar que nem todo o estrogênio é produzido pelos ovários e apesar da mulher menopausada ter a produção estrogênica inferior ao necessário para a função reprodutiva, ela não é desprezível ou ausente, mas, talvez, em alguns casos, satisfatória para manter o trofismo genital e a paciente livre de sintomas.

 

Propedêutica do climatério: inclui alguns exames de rastreamento de doenças, além do exame físico ginecológico e exame físico geral. Aqui serão citados alguns dos principais exames solicitados no período do climatério e na menopausa

 

Exames Laboratoriais

• Glicemia de jejum
• Colesterol total + frações
• Triglicerídeos
• Padrão hormonal (em casos selecionados)

 

Rastreamento mamário (Mamografia)

• Anualmente para todas as mulheres com mais de 40 anos
• Mamografia Basal entre 35 – 40 anos
• Em caso de história de câncer de mama ou câncer de ovário na família, deve-se realizar o exame de mamografia 10 anos antes da idade do diagnóstico do parente em 1º grau. (ex: familiar com história de câncer de mama aos 39 anos, então todas as parentes de 1º grau deverão realizar a primeira mamografia aos 29 anos)

 

As indicações de mamografia são divergentes em alguns aspectos entre a FEBRASGO (Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia) e o MS (Ministério da Saúde).  Aqui foram expostos as indicações mais utilizadas na nossa prática clínica.

 

Colpocitologia oncótica (exame preventivo do câncer de colo uterino)

• Sem limite de faixa etária
• Deve ser realizado anualmente, desde o inicio da atividade sexual
• Em paciente menopausadas, pode ser necessário o uso de cremes tópicos antes da realização do exame.
• Pelo MS o exame pode ser realizado a cada 2-3 anos após dois resultados negativos consecutivamente.

 

Densitometria óssea

• Em paciente de baixo risco para osteoporose, deve ser iniciado aos 65 anos.
  • Densitometria Normal: repetir em 3-5 anos
  • Osteopenia: repetir em 2 anos
  • Osteoporose: anual
  • Em paciente de alto risco (menopausa precoce, uso de corticoide, tratamento hormonal)
    • Pode-se iniciar a propedêutica mais precocemente

 

Ultrassonografia Trans-Vaginal

• Pode ser realizada anualmente, onde será investigado o espessamento endometrial (camada interna doútero)

Objetivos do atendimento à mulher no período do climatério

Fonte:Manual de Ginecologia e Obstetricia - SOGIMIG, 2012

TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL

 

Do ponto de vista clínico, é fundamental identificar o padrão hormonal da paciente pós-menopausa, pois é exatamente esse perfil que irá orientar a conduta clínica e terapêutica.

 

Assim encontraremos um grupo de mulheres que se apresentam hormonalmente equilibradas para a idade, sem manifestações clínicas específicas. Nessas paciente, a terapia de reposição hormonal é questionável e deverá se bem avaliada.

 

Outro grupo de pacientes apresentará manifestações clínicas que podem ser divididas em três categorias:

 

• Sintomas relacionados a deficiência de estrogênio (hormônio feminino)
  • Fogachos, sudorese noturna, palpitações, cefaleia, ressecamento vaginal, dispareunia, sintomas urinários, perda de libido, labilidade emocional, osteoporose, rugas, ressecamento cutâneo e perda de colágeno
  • Sintomas relacionados ao excesso de androgênios (hormônio masculino)
    • Virilização, hirsutismo (aumento dos pelos), alopecia (queda do cabelo)
    • Sintomas paradoxais de excesso de estrogênios
      • Hiperplasia endometrial (aumento da camada interna do útero) e câncer de endométrio

 

Antes de se iniciar a TRH (terapia de reposição hormonal), são essenciais a consulta com um ginecologista e um exame físico detalhado. A TRH deve ser considerada somente quando existir indicação evidente, descartados as contra-indicações, e os benefícios e os riscos potenciais discutidos adequadamente com a mulher.

 

A mamografia deve ser feita de acordo com os protocolos nacionais e idade, mas preferencialmente dentro de 12 meses antes do início da terapia hormonal. Outros exames tal como a densitometria óssea e a ultrassonografia transvaginal devem ser consideradas individualmente.

 

Tratamento

 

Alguns fatores importantes sobre a terapia de reposição hormonal:

 

• A terapia estrogênica é benéfica para o perfil lipídico
• O tempo de TRH é muito importante, sendo o ideal inicia-la precocemente e por tempo de no máximo cinco anos.
• Em mulheres acima de 60 anos e doença estabelecida, os efeitos adversos são superiores aos efeitos benéficos
• É sempre necessário tratar outras doenças associadas como a hipertensão, hipotireoidismo, diabete mellitus entre outras, para obtenção dos benefícios

Efeitos esperados da terapia com estrogênio

 

• Aumento da longevidade em 1/3 da vida pós-menopausa
• Tônico cerebral
• Retardo no envelhecimento cutâneo
• Melhora do trofismo genitourinário
• Previne doenças cardiovasculares
• Previne doença degenerativa

 

Efeitos esperados da terapia com estrogênio associado a progesterona

 

• Proteção contra hiperplasia endometrial
• Sinergismo (aumenta o efeito) com o estrogênio em diminuição da perda óssea

 

Indicações

 

• Correção da disfunção menstrual de peri-menopausa
• Melhoras dos sintomas da síndrome do climatério
• Prevenção e tratamento da atrofia urogenital
• Prevenção e tratamento da osteoporose

 

Contra-indicações

 

• Câncer de mama
• Sangramento genital de causa desconhecida
• Câncer de endométrio ou hiperplasia atípica
• Doença hepática grave
• História de tromboembolismo ou história familiar de tromboembolismo
• Doença cardiovascular
• Porfiria

 

Contra-indicações relativas

 

• Diabete
• Hipertensão arterial sistêmica
• Endometriose
• Miomatose

 

As doenças associadas devem estar controladas para que seja possível a TRH. Para estas contra-indicações pode-se lançar mão de terapias alternativas.

 

Esquemas de T.R.H.

 

• Estrogênio isolado cíclico ou contínuo
• Progestogênio isolado cíclico ou contínuo
• Estrogênio cíclico ou contínuo e progestogênio cíclico
• Estrogênio contínuo e progestogênio quadrimestral
• Estrogênio e progestogênio combinados contínuos
• Tibolona contínua

 

Alternativas não hormonais

 

• Anti-dopaminérgicos (vereliprida, sulpiride)
• Anti-depressivos (fluoxetina, venlafaxina)
• Anti-depressivos tricíclicos (amtriptilina, imipramina)
• Vasoativos (cinarizina, propranolol)
• Moduladores do eixo hipotálamo-hipofisário (bromoergocriptina)

 

Terapias alternativas

 

• Fitoestrogênios: Ação semelhante aos estrogênios
  • Isoflavonas de soja
  • Lignanos (somente de linhaça)
  • Coumestanos

 

Moduladores seletivos dos receptores estrogênicos

 

• Raloxifeno
  • Não estimula o endométrio
  • Reduz o colesterol total e o L.D.L colesterol
  • Inibe as células MCF-7 do câncer de mama
  • Atua nos óssos como agonista estrogênico

 

• Tamoxifeno
  • Ação estrogênica (ossos, lipídios, endométrio)
  • Ação anti-estrogênica (mamas e SNC)

 

Em resumo, a TRH pode ser usada para alívio de sintomas ou pode ser utilizada por longo período para prevenção contra doenças. Nestes casos, deverá ser iniciada nos primeiros anos após a menopausa, na chamada janela de oportunidade. Deve-se evitar a TRH em mulheres que já há vários anos passaram pela menopausa.

 

As mulheres climatéricas devem ser encorajadas a se responsabilizarem pela sua saúde, mantendo ou adquirindo estilo de vida saudável e tratamento comorbidades existentes. Dieta e exercícios físicos são fundamentais na promoção e manutenção da saúde, principalmente ao que diz respeito aos sistemas osteomuscular e cardiovascular. 

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DOR PÉLVICA CRÔNICA

A dor pélvica crônica é definida como uma dor cíclica ou não cíclica, com seis ou mais meses de duração com localização na pelve. Já a Síndrome de dor pélvica crônica (SDPC) é constituída pelas alterações psicológicas e sociais induzidos pela quadro de dor crônica, tais como depressão, alteração no seu papel na família e no trabalho e múltiplos tratamento sem sucesso.

 

Características Comuns da síndrome de dor pélvica crônica

Dor presente ha seis meses ou mais

Tratamentos convencionais trouxeram pouco alívio

A intensidade da dor é desproporcional às patologias detectadas pelos métodos diagnósticos convencionais (como a ultrassonografia)

Presença de sintomas ligados a depressão: insônia, agitação, anorexia, desânimo  entre outros

Atividade física progressivamente limitada

Alterações no desempenho das funções diárias na família ou no trabalho

 

A dor pélvica crônica é responsável aproximadamente por:

 

• 10% das consultas ginecológicas
• 40% das laparoscopias
• 10 – 15% das histerectomias

 

Trazem impacto nos hábitos da vida diária, onde:

 

• 25% ficam de cama por pelo menos um dia do mês
• 58% deixam de exercer suas atividades diárias por um ou mais dias do mês
• 90% sentem algum grau de dor durante a relação sexual

 

Na abordagem da dor pélvica crônica, nem sempre será possível a cura total da sintomatologia, no entanto, sendo utilizado um tratamento multidisciplinar adequado, podemos minorar em muito as queixas existentes, permitindo que a paciente leve uma vida social e familiar normal e reprodutiva.

 

Mecanismo da dor

 

Tendemos a encarar a dor como um simples mecanismo de causa e efeito em que a agressão a um tecido gera um estímulo que vai ser transmitido até o sistema nervoso central. Esta dor seria tão intensa quanto a intensidade do estímulo gerado pela agressão tecidual.

 

Existe uma teoria chamada “Portal da dor “ onde os neurônios levariam o estímulo doloroso até a medula espinhal, onde esta localizado este ”Portal” que pode ampliar  ou reduzir estes estímulos que serão enviados ao cérebro.

 

• Dor Neuropática

 

Com o estímulo doloroso persistente como no caso da dor pélvica crônica, este portal poderá permanecer aberto (hipersensibilizado), fazendo com que a dor pélvica seja exacerbada ou mesmo persistente, mesmo após a agressão do tecido ter acabado.

 

Nestes casos até mesmo atividades fisiológicas (normais) como ovulação, movimentos intestinais, bexiga cheia, orgasmos, menstruação são percebidos como dores intensas.

 

• Dor Referida

 

O entendimento da dor referida é de grande importância para entendermos a dor pélvica crônica.

 

Existem dois tipos de inervação:

 

• Visceral: Levam impulsos nervosos dos órgãos intra-abdominais

 

• Somáticos: Levam impulsos nervosos dos tecidos superficiais, como músculos e a pele.

 

Estes estímulos vão igualmente para a medula que irão mandar as informações para o cérebro, onde a agressão dos órgãos intra-abdominais causados por exemplo pela endometriose ou por aderências, podem confundir os receptores na medula, fazendo com que a paciente sinta a dor em locais referidos como no musculo ou na pele.

 

• Modulação Central da Dor

 

Este é um processo onde alguns neurotransmissores são liberados no cérebro como no caso da depressão, fazendo com que mais estímulos dolorosos sejam transmitidos para o cérebro, assim exacerbando os sintomas da dor.

 

Etiologia

 

A dor visceral geralmente é pouco localizada, profunda podendo ser  acompanhada de náuseas e vômitos, sendo a inervação dos órgãos genitais compartilhadas com o cólon (intestino), a bexiga e uretra, assim dificultando seu diagnóstico diferencial.

 

As principais causas ginecológicas de dor pélvica crônica podem ser divididas em dismenorreia primária (dor menstrual), causas inflamatórias, morfológicas, tumorais, corpos estranhos, endometriose, síndrome de congestão pélvica e aderências pélvicas.

 

Causas Ginecológicas de Dor Pélvica Crônica

Dismenorreia Primária (Dor menstrual)

Cervicite e endocervicite (inflamação / Infecção no colo do útero)

Doença Inflamatória pélvica crônica

Endometrite (inflamação/Infecção dentro do útero)

Estenose ou sinéquias de canal endocervical (fibrose que fecha o colo do útero)

Cicatriz retrátil da cesariana

Retroversão uterina acentuada

Prolapso útero-vaginal

Tumores de canal cervical , cavidade uterina ou anexos

Mioma uterino ou pólipos endometriais

Cistos ovarianos

Corpos estranho (DIU, fios de sutura)

Adenomiose

Endometriose

Síndrome da Congestão Pélvica

Aderências Pélvicas

 

Diagnóstico

Após realização de anamnese e exame físico com a caracterização exata da dor, deve-se iniciar a abordagem diagnóstica

 

• Exames Laboratoriais

 

• Hemograma completo
• Exame de urina com cultura
• Cultura da secreção vaginal e endocervical (principais agentes: clamídia, gonococo e micoplasma)
• Exame de fezes (pesquisa de sangue oculto)
• Marcadores inflamatórios (PCR, VHS)
• CA-125 (utilizado na pesquisa de endometriose)

 

• Exames de Imagem

 

• Ultrassonografia Transvaginal: podendo evidenciar cistos de ovário, miomas uterinos, pólipos endometriais, hidrossalpinge entre outros.
• Ressonância Magnética: pode ser muito útil na avaliação de adenomioses, tumores ovarianos assim como endometriomas e focos de endometriose.

 

• Histeroscopia

 

A vídeo-histeroscopia pode auxiliar no diagnóstico e tratamento de várias causas de dor pélvica. A avaliação do canal cervical e da cavidade uterina é importante no intuito de identificar possíveis causas da sintomatologia da paciente.

 

A presença de tumores endocervicais, estenose e sinéquias pode ser diagnosticada e tratada pela histeroscopia.

 

Lesões uterinas intracavitárias, como pólipos, miomas, corpos estranhos podem originar dor devido a contração uterina na tentativa de expulsar estas estruturas. Estas condições têm na histeroscopia seu diagnóstico preciso, assim como avaliação e tratamento.

 

A endometrite crônica é uma entidade de difícil diagnóstico, e recentemente com a histeroscopia, seu diagnóstico pode ser realizado mais facilmente.

 

• Laparoscopia

 

A videolaparoscopia faz parte da investigação final da paciente com dor pélvica crônica. Algumas condições são de difícil detecção pelos métodos de imagem convencionais e têm na laparoscopia o seu diagnóstico definitivo e tratamento, como nas aderências pélvicas e na endometriose.

 

Tratamento Clínico

• Anti-inflamatórios não esteroides

 

Seu uso é especialmente indicado para pacientes com dismenorreia primária (dor menstrual)

 

Deve-se iniciar o uso dois dias antes de iniciar o fluxo menstrual, assim os receptores de dor estarão bloqueados antes da liberação de mediadores inflamatórios (prostaglandinas) causados pela menstruação.

 

As paciente apresentam um alívio significativo dos sintomas.

 

• Moduladores Hormonais

 

• Anticoncepcional oral
• Progesterona
• Análogos do GnRh

 

Uma supressão hormonal deve ser tentada com uso de anticoncepcional orais, assim como o uso do GnRh pode ser usado nos casos de endometriose.

 

• Antidepressivos Tricíclicos e Anticonvulsivante

 

A dor e sua percepção estão localizados no sistema nervoso central, incluindo “corpo” e  “mente” . Estas medicações atuam alterando a percepção central da dor, obtendo uma redução satisfatória do quadro de dor.

 

• Infiltração dos pontos de gatilho e fisioterapia

 

Nas pacientes que apresentam dor na parede abdominal e retração muscular, chamados de “pontos de gatilho” podem ser beneficiadas com a infusão de lidocaína a 1% (anestésico local) no local da dor, apresentando alívio imediato da dor e controle da dor após algumas infiltrações.

 

Associado a fisioterapia com ciclos de contração e relaxamento e manobras de estiramento e mobilização da parede abdominal podem levar a um resultado definitivo em 20 – 30% dos casos de dor pélvica crônica.

 

Tratamento cirúrgico

• Lise de aderências

 

A lise (quebra) das aderências que provocam tração, acotovelamento e compressão das vísceras pélvicas e intestino, levam a uma melhora significativa da dor.

 

• Ablação Laparoscópica da Inervação Uterossacral (LUNA)

 

Cirurgia realizada por videocirurgia, onde os feixes nervosos responsáveis pela sensibilidade dos órgãos pélvicos são cauterizados, além da destruição dos focos de endometriose indetectados, que geralmente estão localizados nos ligamentos útero-sacro.

 

• Excisão de Endometriose

 

Ao invés da cauterização dos focos de endometriose, estes são retirados através da utilização de tesoura laparoscópica, onde os focos de endometriose que causam dor geralmente infiltram mais que 5mm do tecido circunjacente, não sendo completamente tratados com a cauterização.

 

A cirurgia a ser realizada é a citorredução, com retirada de maior quantidade de tecido afetado que for possível.

 

• Histerectomia

 

Pacientes com suspeita do dor de origem uterina, em que não existe nenhuma outra causa associada demonstrável para a dor pélvica e as terapias hormonais e o uso de anti-inflamatórios não minimizaram o quadro álgico, podemos optar pela histerectomia.

 

Grande parte das pacientes com dor pélvica crônica, após realização de histerectomia tem o diagnóstico de ademiose observado no exame de anatomopatológico.

 

• Ressecção de Pólipos e Miomas Uterinos por Histeroscopia

 

Sua remoção por histeroscopia leva a uma cessação da contratilidade exacerbada do útero na tentativa de expulsão e com isso ocorre a cessação da dor.

 

• Cirurgia Tubária e Ovariana

 

Hidrossalpinges volumosas e cisto de ovário e paraovarianos podem ser causas de dor pélvica crônica e sua remoção por videolaparoscopia irá contribuir para a melhora da dor.

 

• Miomectomia abdominal

 

Nas paciente com sintomatologia exuberante e com presença de miomas com grande volume, pode ser indicado a miomectomia que poderá ser realizado por videolaparoscopia, assim contribuindo também para o controle da dor pélvica.

 

O diagnóstico e o tratamento da dor pélvica crônica são complexos e dispendem de um acompanhamento multidisciplinar, contando com acompanhamento psicológico, fisioterápico e de médicos especialistas no tratamento da dor além do médico ginecologista.

 

Estas pacientes necessitam de uma consulta ginecológica diferenciada, em função da extensão da anamnese e exame físico necessários, que irão consumir no mínimo 60 – 90 minutos de consulta. Se atendidas nos moldes habituais, com consultas apressadas, sem suporte psicoterápico, além do ginecológico, dificilmente teremos êxito na abordagem dessa paciente.

 

Bibliografia

 

Tratado de Videoendoscopia e Cirurgia Minimamente Invasiva em Ginecologia

Claudio P. Crispi, Flavio M. M. De Oliveira, José Carlos Damian Jr., Marco Aurélio Pinho de Oliveira, Editora Revinter – 2º edição 2007

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COLPOSCOPIA

A colposcopia é um método de exame do colo do útero, da vagina e da vulva sob ampliação, utilizando uma fonte de luz branca. A ampliação normalmente usada é de 5X e 20X.

 

O principal objetivo da colposcopia é detectar a neoplasia intraepitelial (lesão precursora do câncer de colo do útero) e o câncer de colo do útero, vagina e vulva nos estágios iniciais. Ela também é utilizada para diagnosticar lesões causadas por infecção pelo papiloma vírus humano (HPV).

 

Técnica

 

Com a paciente em posição ginecológica, realiza-se limpeza de secreções na vulva, na vagina e no colo uterino com bolinhas de algodão umedecidas com soro fisiológico. Após essa etapa, aplica-se ácido acético (a 5% na vulva e na vagina e 3% no colo uterino) sempre sob visualização colposcópica.

 

O ácido acético precipita proteínas que estão em maior quantidade nas lesões precursoras de neoplasia e nos casos de câncer. Utilizam-se os diversos aumentos de ótica para a identificação das lesões e filtros de luz verde para melhor visualização da vascularização e do relevo das lesões.

 

Em seguida, realiza-se o teste de Schiller (aplicação de uma solução chamada Lugol) no colo do útero e o teste de Collins (aplicação de uma solução chamada azul de toluidina), na vulva. Ambos tem como objetivo avaliar indiretamente a taxa de proliferação celular nas lesões observadas anteriormente sob a ação do ácido acético.

 

O registro esquemático com documentação fotográfica é realizado, sendo imprescindível para avaliação do resultado terapêutico.

 

Resultados

 

Achados colposcópicos normais:

 

• Epitélio escamoso original (colo epitelizado)
  • Epitélio que recobre o colo uterino, fino, de coloração rosa, não havendo alterações após a aplicação do ácido acético à 3%, ou no teste de Schiller
• Epitélio colunar ( Ectrópio, Mácula Rubra)
  • Visualizado como uma estrutura semelhante a cachos de uva, podendo apresentar-se como áreas iodo-claras ao teste de Schiller.
• Junção escamo-colunar (J.E.C.)
  • É o local de junção do epitélio escamoso (tecido que recobre o colo do útero) e o epitélio colunar (tecido que vem de dentro do canal do colo do útero), cuja localização varia de acordo com a idade da paciente
• Zona de transformação:
  • Corresponde a área onde o epitélio escamoso (original) se “transforma” em epitélio colunar, processo este chamado de metaplasia. É de suma importância a visualização desta área que correspondo ao local onde localiza-se a maioria das lesões precursoras de câncer de colo uterino.

 

Achados colposcópicos anormais:

 

• Epitélio acetobranco
  • Áreas esbranquiçadas após aplicação do ácido acético, que correspondem a áreas de alta densidade nuclear. Quanto mais áspera e densa for a lesão, maior o grau de severidade
• Pontilhado
  • Surge devido a exposição de capilares (pequenos vasos sanguíneos) subepiteliais. Quando fino, pode-se relacionar a lesões de baixo grau; quando grosseiros, com lesões de alto grau.
• Mosaico
  • Quando há formação de neovascularização (formação de novos vasos sanguíneos) que assumem um aspecto de mosaico, podendo ser regular nas lesões de baixo grau e irregular nas lesões de alto grau.
• Iodo-negativo (Teste de Schiller Positivo)
  • Aparece quando o tecido é imaturo (novo) e ainda não acumulou glicogênio nas células. Quando são coradas parcialmente pelo corante (lugol) são chamadas de iodo-clara e podem corresponder ao tecido normal até lesão de baixo-grau. Quando não são coradas por completo, ou seja, iodo-negativo, estão associados a lesão acetobranca, correlacionando-se com lesões de alto grau.
• Vasos Atípicos
  • São vasos irregulares, com término abrupto no epitélio, não visualizados como pontilhado ou mosaico. São classicamente descritos como semelhantes a letras chinesas.

 

Achados colposcópicos sugestivos de câncer

 

• Lesão de superfície irregular
• Lesão acetobranca densa
• Pontilhado e mosaico irregular extenso
• Vasos atípicos

 

Miscelânea

 

Corresponde a uma série de lesões não classificadas anteriormente como:

• Condilomatose
• Lesões verrucosas decorrentes da infecção pelo HPV
• Queratoses
  • Lesões esbranquiçadas antes da aplicação do ácido acético
• Erosão
• Inflamação
• Atrofia
• Deciduose
• Pólipos

 

VAGINOSCOPIA

 

Semelhante a colposcopia, a vaginoscopia é realizada com a aplicação de ácido acético e iodo para demonstração de lesões que podem ser pré-invasivas e invasivas (câncer).

 

VULVOSCOPIA

 

A avaliação cuidadosa da vulva pode revelar lesões não diagnosticadas a olho nu. Também tem como objetivo diagnosticar lesões precursoras de neoplasia, assim como auxiliar no diagnóstico de ulceras genitais relacionadas principalmente a doenças sexualmente transmissíveis.

 

Abordagem diagnóstica

 

Com a realização do exame colposcópico, a visualização de qualquer alteração deverá ser biopsiada e enviada para estudo anatomopatológico.

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DOENÇA BENIGNA DA MAMA

O câncer de mama é a neoplasia mais comum entre as mulheres. Entretanto, as doenças benignas das mamas são muito mais comuns que o câncer de mama. O conhecimento das lesões benignas das mamas é fundamental para todos aqueles que lidam com a saúde feminina, por se tratar de umas das queixas mais frequentes nos consultórios e ambulatórios de atendimento ginecológico.

 

Nas mulheres, a doença mamária engloba um espectro de distúrbios benignos e malignos, que quase sempre se apresentam como dor na mama, descarga do mamilo ou massa palpável.

 

As causas específicas desses sintomas variam conforme a idade da paciente. Os distúrbios benignos predominam nas mulheres mais jovens e na pré-menopausa, e as taxas de malignidade aumentam com o avança da idade.

 

Em regra, a avaliação dos distúrbios mamários requer combinação de histórico cuidadoso, exame físico, exame de imagem e , quando indicado, biópsia.

 

Avaliação da massa mamária

É pequenas massas, é praticamente impossível diferenciar uma lesão cística de uma lesão sólida ou um tumor benigno de um tumor maligno. Entretanto, os achados do exame físico, interpretados em conjunto com os exames de imagem e patologia (teste triplo), contribuem significativamente para as decisões sobre o tratamento.

 

Exame Físico

 

Compreende no exame estático das mamas, onde a simples observação das mamas poderá nos trazer informações importantes em relação ou volume e simetria das mamas ou  da presença de retrações das mesmas e o exame dinâmico com a palpação, onde podemos observar a presença de nodulações que deverão ser descritas quanto a sua localização, distância do mamilo, tamanho, profundidade, mobilidade, consistência, aspecto.

 

Além das mamas, a axila e as fossas infra-clavicular e supra-clavicular sempre deverão ser examinadas.

 

Embora o exame físico nunca possa excluir um câncer, a observação de que a massa apresenta características benignas como a maciez, o aspecto redondo com grande mobilidade, influenciará na decisão final de extirpar ou observar a lesão.

 

Diagnóstico por imagem

 

• Ultrassonografia das mamas

A ultrassonografia das mamas é o método diagnóstico ideal para as doenças císticas e dos tumores benignos das mamas.

O cisto aparece como nódulo de contornos bem definidos, com líquido em seu interior. Ao se analisar a mamografia, os cistos podem ser confundidos com nódulos sólidos e alguns médicos podem indicar a sua aspiração, guiada por ultrassonografia, antes de se realizar a mamografia, evitando a confusão com o nódulo sólido

Figura 1: Característica de lesão cística da mama

Fonte: Nódulos benignos da mama: uma revisão dos diagnósticos diferenciais e conduta. Rev. Bras, Ginecol. Obstet. [online]. 2007

  

• Mamografia

 

A mamografia deverá ser realizada anualmente em todas as pacientes acima dos 40 anos ou antes nas pacientes que tiverem alto risco para desenvolvimento de câncer de mama.

 

Quando tem histórico da câncer de mama na família, a paciente deverá realizar a mamografia 10 anos antes da idade em que sua familiar teve o diagnóstico de câncer. (Ex. Mãe teve câncer de mama aos 40 anos, então suas filhas deverão realizar a mamografia anualmente a partir dos 30 anos)

Para o estudo da mamografia, o exame será realizado com duas incidências de cada mama, e divididas em quatro quadrantes, sendo elas:

 

Crânio-caudal: Verá se o nódulo é medial ou lateral

 

Médio-lateral: Verá se o nódulo é nos quadrantes superiores ou inferiores

 

Foto 2: Mamografia sendo realizadas nas duas incidências

Fonte: Divulgação

 

O laudo da mamografia virá sempre com uma classificação em sua conclusão, esta classificação é chamada de BI-RADS que é um acrômio para Breast Imaging-Reporting and Data System.

 

Categoria	Avaliação	Conduta Proposta
0	Indica necessidade de imagens adicionais, ou seja, insatisfatória (Ex. Mama densa de pacientes jovens)	Realizar exames adicionais – Ultrassonografia das mamas
1	Negativa: Mamografia normal	Seguimento anual
2	Alterações benignas	Seguimento anual
3	Alterações provavelmente benignas	Mamografia em 6 meses
4	Alterações suspeitas, sendo subdivididas em: 4 a) Baixa suspeita 4 b) Intermediária 4 c) Alta suspeita	Necessita Biópsia
5	Alterações altamente suspeitas	Necessita Biópsia
6	Lesão que já tem diagnóstico histopatológico de câncer	Biópsia prévia já diagnosticada

 

 

Conduta frente a um nódulo de mama

 

Para o Diagnóstico das nodulações da mama é preconizado o chamado diagnóstico tríplice

 

• Exame Físico
• Exame de imagem (Ultrassonografia ou Mamografia)
• P.A.A.F. (punção aspirativa com agulha fina)

 

Quando todas essas avaliações são concordantes entre si, ou seja, se os três exames sugerirem uma lesão benigna, ele apresenta uma precisão de >99%, e as massas mamárias nessa categoria podem ser acompanhadas apenas pelo exame clínico em intervalos de 6 meses.

 

Se qualquer uma das avaliações sugerir malignidade, a massa deve ser retirada apesar das outras duas avaliações serem negativas.

 

A casos especiais a investigação dos nódulos pode-se ser realizada inicialmente pela PAAF, seguindo-se de biópsia com retirada de um pequeno fragmento através Core Biopsy, exérese de microcalcificações e áreas suspeitas por aspiração através da Mamotomia ou retirada cirúrgica do tecido mamário anormal após agulhamento  (guiado por ultrassonografia ou mamografia) do setor acometido da mama e confirmação da remoção completa da área suspeita com uma radiografia da peça removida.

 

A retirada cirúrgica de nódulos suspeitos exige exame de anatomopatológico do tumor durante o ato operatório e a tática cirúrgica a seguir será decidida após o laudo dado pelo médico patologista.

 

 

Neoplasias Benignas das mamas

• Fibroadenomas

 

É a afecção benigna mais comum entre as mulheres com < de 35 anos, representam uma anormalidade focal do desenvolvimento do lóbulo mamário, e como tal não são neoplasia verdadeira.

 

Incidência:

• Faixa etária de 20 – 45 anos
• 10% Bilaterais
• 10% Multiplos

 

Clínica

• Limites precisos
• Consistência Fibroelástica
• Móvel a palpação
• Geralmente até 3cm (quando maior que 3cm é chamado de fibroadenoma gigante)

 

Características

• Tumor do parênquima e do estroma mamário
• Tem receptores hormonais crescendo principalmente nas pacientes no período reprodutivo e podem regredir após a menopausa

 

Ultrassonografia

• Nódulo sólido
• O maior eixo do nódulo é paralelo a pele (sugestivo de benignidade, não infiltrando a tecidos profundos)

 

Figura 3: Característica do Fibroadenoma na Ultrassonografia

 

Conduta

• Controle Clínico quando apresenta o teste triplo (exame físico + exame de imagem + PAAF) negativos para malignidade
• Tratamento cirúrgico poderá ser realizado se houver crescimento do nódulo > 2 cm,  em pacientes com múltiplos nódulos ou acima de 35 anos.

 

• Tumor Filodes

 

São similares aos fibroadenomas, porem representam uma neoplasia verdadeira podendo ser benignos, intermediários ou malignos, com base no grau de atipia celular, numero de mitoses (divisão celular), nas características das bordas do tumor e na abundância das células estromais.

 

Incidência

• Faixa etária de 35 -45 anos
• 70 – 95% são tumores benignos
• Bilateralidade em 30%

 

Clínica

• Nódulo indolor
• Grandes dimensões
• Apresentam crescimento rápido (com deformidade da mama)

 

Características

• Tumor do parênquima e do estroma com aumento da celularidade
• Seu crescimento rápido associado a deformidade da mama a sinais inflamatórios (rubor, calor, hiperemia) diferem do câncer de mama que geralmente apresentam evolução com ulceração da mama

 

Diagnóstico

• A mamografia e a ultrassonografia são inespecíficas, sendo o seu diagnóstico clínico, pelo crescimento rápido

 

Tratamento

• Excisão local do tumor, com no mínimo 01 cm de margem
• A mastectomia pode ser necessária quando o tumor atinge grandes proporções
• As taxas de recorrência local para tumores totalmente excisados varia de 8%, para lesões benignas e 36%, para lesões malignas

 

Figura 4: Tumor Filodes

Fonte: Nódulos benignos da mama: uma revisão dos diagnósticos diferenciais e conduta. Rev. Bras, Ginecol. Obstet. [online]. 2007

 

Derrames Papilares

A saída de secreção nas papilas mamárias terão valor clínico e deverão ser investigados quando tem a sua saída espontânea, derrames papilares provocados pela expressão das mamas podem não corresponder a alterações clínicas e não exigem investigação adicional

 

Inicialmente deve-se excluir a galactorréia (saída de leite) característico de pacientes com hiperprolactinemia, através da dosagem de prolactina no sangue.

 

Em caso de derrames associados a nódulos, deve-se conduzir a investigação do nódulo

 

Em caso de derrames papilares espontâneos, sem a presença de nódulos, podem sugerir:

 

• Sanguinolento
  • Papiloma Intraductal (crescimento dentro do ducto mamário)
  • Geralmente Unilateral
  • Não é sugestivo de câncer

 

• Esverdeado

• Ectasia Ductal (dilatação dos ductos terminais)
• Pacientes tabagistas ou com infecção de repetição
• Não é sugestivo de câncer

 

• Água de Rocha
• Sugestivo de câncer
• Aquoso, Soro

 

Frente a uma descarga papilar espontânea é mandatório a realização de exame de imagem complementar (ultrassonografia ou mamografia) caso não apresente alterações, a retirada cirúrgica dos ductos principais estará indicada.

 

Coloração do derrame papilar de acordo com afecções de base
Afecções Benignas	Esverdeado
Mastites e Processos Inflamatórios	Purulento
Galactorréia	Leitoso
Actasia Ductal	Amarelo – esverdeado
Papiloma Intraductal	Sanguinolento (50% dos casos) Serossanguinolento (50% dos casos)
Carcinoma	Água de Rocha ou Sanguinolento

 

 

Processos Inflamatórios

As infecções mamárias costumam ser divididas em puerperal, que se desenvolvem durante a gravidez e a lactação, e não puerperal.

 

• Mastite Puerperal

 

Geralmente em pacientes que apresentam fissuras nas mamas, onde os germes cutâneos (S. Aureos)  infiltram a mama causando a inflamação / infecção

 

Seu tratamento é clínico com uso de antibioticoterapia tendo como primeiras escolhas a cefalexina.

 

• Abcesso Subareolar Crônico Recidivante

 

Característico de pacientes tabagistas, onde os substâncias condidas no fumo provocam metaplasia das células e ocluem a saída do ducto.

 

Seu tratamento consiste em parar de fumar, antibioticoterapia com cefalexina associado a medicação anti-inflamatória e excisão dos ductos principais quando não houver a presença de abcesso.

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